姓    名

性    别

近期

免冠

照片

出生日期

民    族

户籍状况

户籍所在地

申请日期

身份证号

儿童现住址

儿童

父母

情况

关系

姓名

身份证号码

现状况

联系电话

父亲

□死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑在押 □强制隔离戒毒 □被执行其他限制人身自由的措施 □其他。

母亲

□死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑在押 □强制隔离戒毒 □被执行其他限制人身自由的措施 □其他。

儿童身

体状况

□健康      □视力残疾   □听力残疾  □言语残疾  □智力残疾

□肢体残疾  □精神残疾   □多重残疾  □重病      □其他：

儿童

工学

情况

□学龄前   □小学   □初中   □高中或职业高中   □技校   □中专

□大专     □失学   □特教   □无就学能力       □待业   □就业

□其他：

履行监护

责任人员

情况

姓名

性别

关系

身份证号码

工作单位或家庭住址

联系电话

其他主要

社会关系

姓名

性别

关系

身份证号码

工作单位或家庭住址

联系电话

基本生活补贴发放情况

领取方式

□现金领取 □银行转账

起领年月

保障金额

开户人

领取人

领取人与儿童关系

开户银行

银行账号

其他救助情况

诚信承诺情况

（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果）                      （签名）

乡（镇）人民政府（街道办事处）

查验意见

经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。

经办人：     查验人：        负责人:           （单位盖章）

                              查验日期:年月日

县级民政

部门确认

意见

经复核，符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，

从年月起发放基本生活费补贴。

经办人：     复核人：        确认人:           （单位盖章）

                              确认日期:年月日