2021年6月12日16时28许，金沙园金明东路312号福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司精工车间二发生一起高处坠落事故，张某某从该公司精工车间二高6米的行车梁上跌落，于当天23时50分左右抢救无效死亡。该事故于6月22日被三明市安全生产委员会挂牌督办。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《福建省安全生产条例》和《沙县人民政府关于授权县应急管理局对一般生产安全事故组织事故调查组进行调查的批复》（沙政〔2019〕51号）的规定，沙县区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、金沙管委会、区工信与科技局、区住建局、区纪委监委、区公安分局、区总工会等单位相关人员组成的福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”事故调查组（以下简称调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了防范和整改措施。

　　7月30日，沙县区政府安办根据挂牌督办要求，将事故调查报告初稿书面报市政府安办审核。8月12日，市政府安办下发《关于福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”高处坠落一般事故调查报告审核意见的函》，事故调查组根据市安办审核意见，对事故发生的原因、事故责任、相关责任单位和责任人员的处理建议进一步调查研究，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故发生项目概况

　　沙县中核三重阀门生产加工项目于2020年6月4日向沙县发展和改革局备案，建设单位为福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司。发生事故的精工车间二为项目新增建设生产车间，建筑面积1980.16平方米，于2020年9月18日由沙县住房和城乡建设局颁发《建筑工程施工许可证》（编号：3504272006040101-SX-001），施工单位为三明亿恒顺建设工程有限公司。事故发生地点为精工车间二中部东侧第三根立柱下层行车梁。

　　截至事故发生时，精工车间二已完成主体建设，沙县中核三重阀门生产加工项目处于设备安装、调试阶段，项目尚未投产。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司（以下简称三重阀门公司），位于福建省三明市高新技术产业开发区金沙园金明东路312号，统一社会信用代码：91350427MA33350PXF，负责人严某某，主要从事阀门、阀门配件、阀门铸件、五金交电（不含电动自行车）及机械设备零配件制造、批发。成立时间2019年07月29日。

　　2.三明亿恒顺建设工程有限公司（以下简称亿恒顺公司），位于福建省沙县西门村花园6号店，统一社会信用代码：91350427MA2Y7G5J0T，法定代表人邓某某，主要从事房屋建设工程、市政建设工程、水利工程、园林绿化工程、装饰装修工程、体育场地设施工程、土石方工程、钢结构工程设计及施工；建筑材料批发、零售；地质灾害防治工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程施工；地质勘察、设计、评估；房屋拆除。成立时间2017年05月05日。具有三明市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D335094565，有效期2022年12月13日）和《安全生产许可证》［编号：（闽）JZ安许证字〔2017〕SM0192-1，有效期2023年12月8日］。

　　（三）其他有关情况情况

　　1.三重阀门公司与亿恒顺公司于2020年8月28日签订了《建设工程施工合同》（GF-2017-0201），承包范围为土建、钢结构、水电、消防等，已于2021年3月底完成施工合同约定内容，并移交建设单位。

　　2.张某某电工作业特种作业操作证因未按规定复审已失效，未取得高处作业特种作业操作证。与三重阀门公司负责人严胜春以口头要约的形式承包精工车间二的增加照明和设备用电安装施工，承包费用2万元。安装施工期间，张某某雇用电工程某某和马某某一起施工。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　2021年6月12日下午，张某某带领程某某、马某某在精工车间二安装车间照明及设备用电。三人在未采取个人防护措施的情况下，从精工车间二中部西侧第二根立柱焊成的简易楼梯爬上6米高行车梁，张某某独自一人在精工车间二中部行车梁，程某某和马某某在精工车间二南面行车梁，分别从东向西逐一将布好的电线固定在绝缘子上。大约在16时28分，程某某和马某某听见“啊”的一声，转头查看，发现张某某已经跌落在车间地板上，并且头部位置有血流出。二人立即大声呼救，并爬下行车梁查看情况，此时三重阀门公司车间主管梅某某恰好从精工车间二西侧穿过，听到呼救声后，马上赶到事故现场查看。

　　程某某、马某某和梅某某在查看张某某的情况后，梅某某先向三重阀门公司现场负责人兼安全员严某某电话报告事故，然后根据严某某的指示拨打120急救电话。大约10分钟后，120救护车赶到现场，三重阀门公司员工王某某随救护车将张某某运往沙县区总医院抢救，而后，严某某、程某某和马某某各自赶往医院。当天23时50分左右，张某某抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约125万元。

　　死者：张某某，男，51岁，户籍地址：福建省沙县。

　　四、当地监管部门履职情况

　　沙县区住建局对沙县中核三重阀门生产加工项目颁发《建筑工程施工许可证》后，根据动态监管评价工作要求，对该项目进行现场检查和动态监管评价，对检查发现的基础验收质料签字不全、钢筋原材送检批数不足、节点箍筋数量不满足设计要求等问题下发了违规事实确认单、记分告知单、责令改正通知单，并监督施工单位完成整改。2021年3月，该项目完成合同和设计图纸的相关内容，已达到完工条件，区住建局停止对该项目开展评价。区住建局对该项目的监管基本履职到位。

　　金沙管委会作为属地监管部门，今年以来开展“2021安全环保专项大整治、大排查”活动，共检查企业288家，发现存在重大安全消防隐患企业12家，目前已发送清退函给企业；聘请第三方安全公司对园区企业开展安全检查，共检查企业120家次，发现安全隐患问题323条，已整改隐患292条，整改率达90.4%；委托有消防资质公司开展消防安全隐患大排查大整治工作，目前已对园区52家的企业进行消防安全检查，已整改隐患105条；每季度对园区在建工程进行巡查，配合建设主管部门对在建工程进行监管，三重阀门公司沙县中核三重阀门生产加工项目于2020年9月开工建设以来，园区分别于9月25日、12月30日和2021年3月19日例行检查，对现场发现的问题，督促施工单位及时进行整改。金沙管委会安全生产监督管理职责基本履职到位。

　　沙县区工信与科技局作为工业行业主管部门，积极开展工业企业安全生产督促指导工作。根据《沙县工业企业安全环保隐患大排查大整治专项行动方案》成立工业企业安全生产督促指导服务组，对各乡（镇）人民政府、街道办事处、园区管委会实行“三不”（不下通知、不听汇报、不打招呼）的检查和督导服务，督促指导企业落实安全生产主体责任，督促企业依法全面履责。今年以来，共组织开展督导服务15次，参加人员45人次，共检查单位及场所89家次，共督导建议87条，三重阀门公司沙县中核三重阀门生产加工项目尚未投入生产，暂未纳入日常监管，区工信与科技局安全生产监督管理职责基本履职到位。

　　五、事故原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　张某某作为施工现场负责人，安全意识淡薄，在未取得电工作业特种作业操作证和高处作业特种作业操作证的情况下，擅自从事相关特种作业，对现场作业环境危险性认识不足，麻痹大意，作业过程未按规定采取必要安全防护措施，是本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.企业主体责任不落实。三重阀门公司未认真落实企业安全生产主体责任，未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；对死者张某某特种作业资质审核不严。

　　2.三重阀门公司现场安全管理不到位。安全员严某某责任心不强，未依法履行职责，未对危险作业进行现场管理；未在容易造成高处坠落的场所设置防护设施、设备，采取并落实必要的安全防护措施。

　　3.企业主要负责人未履行安全生产管理职责。三重阀门公司负责人严某某，是公司安全生产主要负责人，对公司安全生产工作全面负责，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作。

　　（三）事故性质

　　基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任单位的处理建议

　　三重阀门公司，未认真落实企业安全生产主体责任，未成立安全管理机构，未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未在容易造成高处坠落的场所设置防护设施、设备，采取并落实必要的安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第五项和《福建省安全生产条例》第十七条第二项的规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对其处罚。

　　（二）事故责任人的处理建议

　　1.张某某作为施工现场负责人，安全意识淡薄，在未取得电工作业特种作业操作证和高处作业特种作业操作证的情况下，擅自从事相关特种作业，对现场作业环境危险性认识不足，麻痹大意，作业过程未按规定采取必要安全防护措施，直接导致事故的发生和自身死亡的危害后果，是本次事故的直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.严某某，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项和第五项的规定，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

　　3.严某某，未依法履行职责，未对危险作业进行现场管理，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议三重阀门公司按内部规定对其给予处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

　　1.三重阀门公司应全面落实企业安全生产主体责任，建立和完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实从业人员安全生产教育和培训，加强本单位安全生产管理和检查，特别是危险作业场所、重要岗位、特种作业人员、设备设施的安全管理，及时发现和消除事故隐患，确保生产安全。

　　2.三重阀门公司要加强对外包项目安全管理，不得将外包项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的承包单位或个人；应加强对外包项目转包、分包等行为的检查力度，发现问题及时督促整改。

　　3.金沙管委会要组织辖区企业深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，督促辖区企业牢固树立安全生产红线意识，切实强化安全生产责任制落实，防范生产安全事故。

　　附件：福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”事故调查组成员签名

　　福州中核三重阀门制造有限公司

　　三明分公司“6.12”事故调查组

　　2021年8月17日