2021年7月17日21时47分，在三明市宏兴工贸有限公司内，发生一起车辆伤害事故，该公司员工黄某某在污水处理池旁被重型结构货车碾压，当场死亡。该事故于7月27日被三明市人民政府安全生产委员会挂牌督办。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年第二次修正版，下同）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《福建省安全生产条例》和《沙县人民政府关于授权县应急管理局对一般生产安全事故组织事故调查组进行调查的批复》（沙政〔2019〕51号）的规定，区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、金沙园管委会、区工信与科技局、区纪委监委、区公安分局、区总工会等单位相关人员组成的三明市宏兴工贸有限公司“7.17”事故调查组（以下简称调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了防范和整改措施。

　　9月6日，沙县区政府安办根据挂牌督办要求，将事故调查报告初稿书面报市政府安办审核。10月9日，市政府安办下发《关于对三明市宏兴工贸有限公司“7.17”车辆伤害一般事故调查报告审核意见的函》（明安委办函〔2021〕31号），事故调查组根据市安办审核意见，对事故发生的原因、事故责任、相关责任单位和责任人员的处理建议进一步调查研究，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故单位基本情况

　　三明市宏兴工贸有限公司（以下简称宏兴公司），位于福建省沙县凤岗蕉坑岭路618号，公司法定代表人郑某某，统一社会信用代码91350427MA345AHP3M，注册类型魏有限责任公司（台港澳自然人独资），主要从事混凝土生产、销售；建筑材料、化工材料（不含危险化学品、易制毒化学品、监控化学品）、农副产品、轻工产品、钢材、五金交电、矿产品销售、普通货物运输。公司成立时间2015年12月30日，核准日期2019年09月23日。

　　宏兴公司安全科为公司内设安全生产管理机构，副总经理骆某某为机构负责人，余某某、林观烽为安全员。公司已建立安全教育培训管理，安全检查，事故隐患申报、分析和评估和危险源管理等制度，定期开展安全生产检查，对发现的安全问题和事故隐患及时整改。

　　（二）事故车辆基本情况

　　事故车辆为闽GA2685号重型结构货车，厂牌型号：三一牌SYM5311GJB1E2，车辆所有人：三明市宏兴工贸有限公司，登记住所：福建省沙县凤岗蕉坑岭路618号，检验有效期至：2022年8月31日。

　　（三）事故车辆驾驶人员基本情况

　　马某，男，1991年1月1日出生，回族，地址：贵州省平坝县十字乡摆捞村马田组，身份（驾驶）证号：522526********1071，准驾车型：B2，交通方式：驾驶闽GA2685号重型结构货车。马某系宏兴公司专职驾驶员，经岗前三级教育培训合格后上岗作业，并定期接受公司日常安全教育培训。

　　（四）事故路段基本情况

　　事故现场位于宏兴公司污水处理池旁，属厂区内部区域，东西走向，道路全宽1685厘米，地面未施划交通标线，夜间有路灯，视线一般。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　根据调查组调取的现场监控录像， 2021年7月17日晚21点46分，马某驾驶闽GA2685号重型特殊结构货车驶入厂区停车坪。随后，黄某某自东向西由宏兴工贸厂区方面走向污水处理池。当黄某某走到污水处理池旁后，面朝西站在污水处理池旁。这时马某驾驶闽GA2685号重型特殊结构货车从黄某某东北方向停车坪开始倒车，车辆从仍站在污水处理池旁的黄某某右后方将其撞倒。黄某某倒地后，马某驾驶车辆继续倒车行进，导致左后轮碾压黄某某身体。停车后，马某下车查看情况。事故发生后，马某立即拨打了120急救电话和110报警电话，并通知宏兴工贸有关管理人员。120到达现场后，确认黄某某当场死亡。随后，区应急局、区公安分局和金沙管委会有关工作人员分别到达事故现场，对事故展开初步调查了解。

　　8月17日，三明市公安局沙县分局交通警察大队出具《交通事故认定书》（第3504274202100000717号），认定了该起事故当事人的过错和责任。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

　　死者：黄某某，男，51岁，身份证号：350426********0018，户籍地址：福建省尤溪县城关镇解放路136号。死者系宏兴公司辅工，事故发生时负责污水处理设施板框压滤机的日常操作，经岗前三级教育培训合格后上岗作业，并按规定参加日常安全教育培训。

　　四、当地监管部门履职情况

　　金沙管委会作为属地管理部门，今年以来开展“2021安全环保专项大整治、大排查”活动，下发《三明高新技术产业开发区金沙管委会2021年安全生产监督检查工作计划》，严格按照监管计划对企业进行监管，共检查企业288家，发现存在重大安全消防隐患企业12家，目前已发送清退函给企业；聘请第三方安全公司对园区企业开展安全检查，共检查企业161家次，发现安全隐患问题356条，已整改隐患328条，整改率达92.1%；委托有消防资质公司开展消防安全隐患大排查大整治工作，目前已对园区92家的企业进行消防安全检查，已整改隐患178条；每季度对园区在建工程进行巡查，配合建设主管部门对在建工程进行监管。2021年6月3日，金沙管委会对宏兴公司的消防设施、安全标志、风险防护措施、安全内业材料及车间环境等方面进行检查，并督促企业落实安全生产主体责任。金沙管委会安全生产监督管理职责基本履职到位。

　　沙县区工信与科技局作为工业行业主管部门，积极开展工业企业安全生产督促指导工作。根据《沙县工业企业安全环保隐患大排查大整治专项行动方案》成立工业企业安全生产督促指导服务组，对各乡（镇）人民政府、街道办事处、园区管委会实行“三不”（不下通知、不听汇报、不打招呼）的检查和督导服务，督促指导企业落实安全生产主体责任，督促企业依法全面履责。今年以来，共组织开展督导服务18次，参加人员68人次，共检查单位及场所98家次，共督导建议115条，区工信与科技局安全生产监督管理职责基本履职到位。

　　五、事故原因及事故性质

　　（一）直接原因。

　　马某驾驶闽GA2685号重型特殊结构货车在倒车时，未查明车后情况、未在确认安全后倒车，导致车辆碰撞黄某某造成事故，其不安全驾驶的行为是导致本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因。

　　1.黄某某安全意识淡薄。夜间进入生产区域未穿戴反光背心，横穿道路后在车辆作业区域内逗留，未及时离开。

　　2.企业主要负责人履职不到位。郑某某未健全本单位的安全生产责任制；未根据生产实际组织制定污水处理岗位的安全生产规章制度和操作规程。

　　3.企业主体责任落实不到位。未根据生产实际及时拟订安全生产规章制度、操作规程；隐患排查技术、管理措施不到位，未及时发现并消除事故隐患；在可能发生碰撞的工作场所未设置明显的安全警示标志。

　　4.宏兴公司存在管理上的缺陷和漏洞。主要表现在：⑴人车分流不到位。主要生产区域未采取施划交通标线、设置交通标志或架设隔离设施等分隔措施，导致人车混行。⑵对有关人员的教育和管理不到位。该公司车辆均安装了向后照明的边灯，但从现场监控可以看到，司机倒车未开启边灯的情况时有发生，公司日常也未对边灯使用情况进行检查。⑶安全设施不够健全。作为该公司主要生产设备的重型特殊结构货车，未安装倒车雷达；主要生产区域照明不足，夜间视线一般。⑷安全检查不到位。日常检查已对生产车辆的安全检查为主，对厂内其他风险不够重视，安全检查不全面。

　　（三）事故性质

　　基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任单位的处理建议

　　宏兴公司，主体责任落实不到位。未根据生产实际及时组织拟订安全生产规章制度、操作规程；隐患排查技术、管理措施不到位，未及时发现并消除事故隐患；在可能发生碰撞的工作场所未设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第三十八条第一款和《福建省安全生产条例》第十九条的规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对其处罚。

　　（二）事故责任人的处理建议

　　1.马某，驾驶闽GA2685号重型特殊结构货车在倒车时，未查明车后情况、未在确认安全后倒车，导致车辆碰撞黄某某造成事故，其不安全驾驶的行为是导致本起事故的直接原因。其行为可能涉嫌违法犯罪，建议移送司法机关处理。

　　2.郑某某，宏兴公司法定代表人，兼公司执行董事、总经理，是公司安全生产主要负责人，未健全本单位的安全生产责任制；未根据生产实际组织制定污水处理岗位的安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项和第二项的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项对其处罚。

　　3.骆某某，宏兴公司安全机构负责人，履职不到位，未根据生产实际及时组织拟订安全生产规章制度、操作规程；安全检查不到位、不全面。建议由宏兴公司按内部管理规定进行处理。

　　4.余某某，宏兴公司车队长兼安全管理员，负责车辆的调度，履职不到位，安全检查不到位、不全面。建议由宏兴公司按内部管理规定进行处理。

　　七、事故防范和整改措施

　　为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下防范和整改措施：

　　1.三明市宏兴工贸有限公司。⑴应全面落实企业安全生产主体责任。进一步完善安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，落实隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。⑵加强现场管理。一是完善人车分流措施，在主要生产区域采取施划交通标线、设置交通标志或架设隔离设施等分隔措施。二是加强有关人员的教育培训，特别是从业人员对有关安全设施的正确使用和措施的落实情况。三是进一步健全安全设施。如改善主要生产区域照明和对车辆安全设施的提升改造等。四是强化风险辨识和日常检查。全面识别风险因素，完善相关风险管控措施，日常检查应更加细致认真，确保风险管控到位。

　　2.金沙管委会和区工信与科技局要组织辖区企业深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，督促辖区企业牢固树立安全生产红线意识，切实强化安全生产责任制落实，防范生产安全事故。

　　三明市宏兴工贸有限公司“7.17”事故调查组

　　2021年10月13日